新グループ保険45381151XX789東消東消東消1＊1＊1＊＊1＊＊1＊1＊500300200500300200500300500300トウショウ ハナコョウ ハナコ＊＊＊＊＊＊ョウ タロウ＊＊＊＊＊＊申込日医療プラン・三大疾病保険・70歳満期定期保険申込欄10押 印医療プラン受取人の指定 三大疾病保険・70歳満期定期保険受取人の指定新グループ保険（医療部分：短期入院支援金）・医療プラン・三大疾病保険・70歳満期定期保険指定代理請求者の指定氏名（カタカナ）と番号で記入してください。１枚目が「提出用①」2枚目が「提出用②」3枚目が「所属控」4枚目が「本人控」です。全保険を脱退する方未加入者で今回も加入しない方393.申込書は、新グループ保険（定期部分）（定期ワイド）（医療部分）と医療プラン・三大疾病保険・70歳満期定期保険が併用です。Ⅱ 型Ⅱ 型Ⅱ 型300＊＊＊＊＊＊＊＊＊Ⅱ 型＊＊＊Ⅱ 型＊＊＊＊＊＊1.申込日・生年月日をご記入ください。2.加入している全保険（本人・配偶者・こども）について、 を で囲み押印してください。（4枚とも）加入しない※申込締切日までに提出がない場合は、加入内容に変更がないものとしてお取り扱いいたします。押印の必要はありません。申込日（告知日）をご記入ください。医療プランは、希望の口数を○で囲んでください。〈三大疾病保険、70歳満期定期保険について〉1.「Ⅱ型」に加入の方、三大疾病保険に新規加入する方申込欄の保険金額を○で囲んでください。2.「従来タイプ」に加入の方継続の場合は、保険金額を○で囲んでください。変更の場合は、協会へお申し出ください。押印願います。（4枚とも）認印・スタンプ印でも可です。新規・変更の場合、番号で指定してください。「９」の場合のみカタカナで氏名を記入してください。新規・変更の場合、番号で指定してください。「９」の場合のみ氏名（カタカナ）を記入してください。＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊トウショウ ハナコ＊＊＊＊＊＊＊＊＊トウショウ タロウ＊＊＊＊＊＊＊＊＊500300＊＊3,0005,00025,0003,000＊＊＊＊＊の申込書記入例
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