123441＊1＊新グループ保険本人配偶者本人配偶者本人配偶者本人本人配偶者配偶者本人配偶者死亡保険金受取人・指定代理請求者欄5611（236１ １１ B加8口B4口口口口円CZ新BBＣＣ２LL11VV1＊＊1＊＊既加入既加入10,00050,0005,0004,0003,00025,000区分区分加入しない♯加入しない♯円コース96円コース90919798死亡保険金受取人コード新規変更現在新規変更現在死亡保険金受取人として９番を使用される場合は氏名を１名のみカタカナでご記入ください。23354546484945464849454648495049454648死亡保険金受取人コード1新規変更1現在9新規変更1現在103円164165166（カタカナでていねいにご記入ください。）（カタカナでていねいにご記入ください。）（カタカナでていねいにご記入ください。）123444687069性別76（該当箇所を○で囲んでください。）706869性別（該当箇所を○で囲んでください。）687069性別（該当箇所を○で囲んでください。）64676566死亡保険金受取人コード1新規変更＊＊現在9新規変更＊＊現在死亡保険金受取人氏名180181指定される場合には右記の続柄コードをご記入のうえ、必ず、氏名を1名のみカタカナでご記入ください。指定代理請求者氏名死亡保険金受取人氏名死亡保険金受取人として９番を使用される場合は氏名を１名のみカタカナでご記入ください。死亡保険金受取人氏名ご希望のお申込み内容のいずれか1つに○をしてください77767677819910098死亡保険金受取人コード1新規変更1現在新規９変更９現在195196続 柄コード死亡保険金受取人氏名死亡保険金受取人コード新規変更現在新規変更現在死亡保険金受取人として９番を使用される場合は氏名を１名のみカタカナでご記入ください。加入しない♯加入しない♯コース区分838482コース8482口114死亡保険金受取人として９番を使用される場合は氏名を１名のみカタカナでご記入ください。指定指定される場合にえ、必ず、氏名を1トウショウ トシオトウショウ ハナコ＊＊＊＊＊＊＊＊＊トウショウ タロウ＊＊＊＊＊＊＊＊＊5524＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊A1B1B1新グループ保険加入申込書兼告知書NEWNEW新グル（定期新グル（定期30新グループ保険（定期部分）Ⅱ 型◎裏面告知内容をご確認のうえ、お申し込みください。※新グループ保険（定期部分）に加入しないと、 その他の保険には加入できません。区分100区分200区分新グループ保険（定期部分）死亡保険金受取人氏名死亡保険金受取人として９番を使用される場合は氏名を１名のみカタカナでご記入ください。100200充実プラン安心プラン基本プラン新グループ保険（医療部分）申込書記入方法自由選択プランでお申し込みの場合は、申し込まれる金額を で囲んでください。上記申込形態の特徴・短期入院支援金のみの加入はできません。・入院給付金とセットでご加入ください。明治安田生命保険相互会社 御中証券（事業所）番号２１０１０９１９所属コード所 属 名職員番号＊＊５女＊＊１男申込締切日5団体定期保険、新・団体定期保険、医療保障保険（団体型）、無配当団体医療保険、医療プラン（無配当定期保険（Ⅱ型））、無配当特定疾病保障定期保険、無配当特定疾病保障定期保険（Ⅱ型）、無配当新・定期保険、無配当定期保険（Ⅱ型）申込欄申込プラン既加入生年月日既加入77３昭 ５平 生年月日既加入口５平 ６令 291015 年 月 日５平 ６令 2530 年 月 日５平 ６令 年 月 日５平 ６令 年 月 日５平 ６令 年 月 日新グループ保険（医療部分：入院給付金）＊＊＊＊＊＊＊＊トウショウ トシオ＊＊＊＊＊＊＊＊主契約の被保険者主契約の被保険者三大疾病保険（ ）既加入コースコースコース既加入区分83381.パンフレットと一緒に配布されます下記「新グループ保険加入申込書兼告知書」にて、加入・更新手続き願います。2.記入例を参考に、必要事項を記入、押印のうえ、ご提出ください。4新グループ保険新グループ保険本 人配偶者トウショウ ジロウこども【本人】充実プラン、安心プラン、基本プランのいずれかを○で囲んでください。自由選択プランで申し込みの場合は、申し込まれるコース・金額を記入して で囲んでください。加入しない保険がある場合は を で囲んでください。【配偶者・こども】申込みのコースを◯で囲んでください。加入しない保険がある場合は を で囲んでください。既加入内容現在の加入内容が打ち出されています。加入しない加入しない（医療部分：入院給付金）（医療部分：短期入院支援金）1.申込印を押印してください。（4枚とも）申込書の提出が無い場合は、自動更新となります。1.申込日、生年月日をご記入ください。2.申込みコース（本人・配偶者・こども）を全て で囲んでください。3.加入しない保険がある場合は、 を で囲んでください。4.受取人を変更する場合は、変更内容をご記入ください。5.申込印を押印してください。（4枚とも）参照加入しない818令和 年 月 日効力発効日（加入・増額日）令和 年 月 日被保険者氏名生年月日１男３昭 ５平 年 月 日自由選択プラン被保険者氏名５女被保険者氏名１男＊＊５女１男５女１男５女１男５女１男５女新グループ保険（定期ワイド）医療プラン団体名一般財団法人 東京消防協会新グループ保険（定期部分）新グループ保険（定期部分）531127 年 月 日10＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊5,00025,000B1トウシ＊＊＊トウシ＊＊＊申込内容生年月日新規加入または加入内容を変更される場合は申込者（本人・配偶者・こども）全員の生年月日を必ずご記入ください。ご家族が新規加入する場合氏名をカタカナで記入。性別を◯、生年月日を記入してください。新グループ保険受取人の指定新規・変更する場合、番号で指定してください。「９」の場合のみカタカナで氏名を記入してください。「新グループ保険（医療部分：入院給付金）」は「新グループ保険（定期部分）」と同様に記入してください。こどもの死亡保険金受取人は保険料負担者（本人）です。同じ内容で継続加入する方新規加入する方加入内容を変更する方新グループ保険新グループ保険の加入手続き
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