東印消口＊＊＊＊＊申し込み時における告知・確認事項5万円コースご検討を 新グループ保険（医療部分：短期入院支援金）「確認印」兼「申込印」兼「告知印」新グループ保険書プラ特定型）00加入しない♯00加入しない♯00加入しない♯00加入しない♯本人配偶者明治安田生命使用欄45）会18円円口Z0ZZZZZZ円円円円円円円円円円円円LL3543UX口4U53X印印印印印印。111LL11111578900東消東消171「確認印」兼「申込印」兼「告知印」162163続 柄コード人として９番を使用される場合人として９番を使用される場合みカタカナでご記入ください。みカタカナでご記入ください。死亡保険金受取人コード新規変更現在新規変更現在指定される場合には右記の続柄コードをご記入のう指定される場合には右記の続柄コードをご記入のうえ、必ず、氏名を1名のみカタカナでご記入ください。え、必ず、氏名を1名のみカタカナでご記入ください。8990る場合には右記の続柄コードをご記入のうえ、を1名のみカタカナでご記入ください。険金受取人氏名険金受取人氏名96979198加入しない♯171加入しない♯加入しない♯加入しない♯加入しない♯加入しない♯132133死亡保険金受取人として９番を使用される場合は氏名を１名のみカタカナでご記入ください。131指定代理請求者氏名指定代理請求者氏名続 柄続 柄コードコード103104111116147148指定される場合には右記の続柄コードをご記入のうえ、必ず、氏名を1名のみカタカナでご記入ください。197退職者令和 年 月 日申込書ご提出の際は必ず申込日（告知日）をご記入ください。既加入万円＊＊＊300トウショウ ハナコトウショウ タロウ入しない♯0加入しない♯加入しない♯指定代理請求者氏名（医療部分：短期入院支援金）129130続柄コード歳満期定期保険（ ）歳満期定期保険（ ）既加入0,0005,0004,0003,000加入しない♯加入しない♯50,00025,00025,00025,00025,00025,00025,000死亡保険金受取人氏名三大疾病保険Ⅱ 型既加入万円70歳満期定期保険（ ）申 込申 込お申し込み内容に修正がある場合は二重線で訂正のうえ、必ず訂正印を押印願います。加入しない♯指定代理請求者氏名万円万円＊＊＊万円加入しない♯お子様が未成年の場合は、親権者が確認、同意のうえ、お申し込みください。※加入資格のあるこどもが新グループ保険（医療部分：短期入院支援金）に加入される場合は、 全員同一の特約に加入となります。医療保障保険契約内容登録制度に基づく個人情報の取扱いについて、詳細を通知・配布された説明資料等で確認し、同意します。万円加入しない♯万円＊＊＊万円加入しない♯給付金）25,000ウショウ ハナコ保険申 込「短期入院支援金」は「入院給付金」の加入が必要です。既加入口50,00025,000Ⅱ型医療プラン申 込（ ）MYLI−申−22−000344 MYLI−申−22−000345医療プラン新規加入・内容変更・ 脱退等する場合、必ず記入・押印ください申込日（告知日）4提出用①申 込3.申込書は、新グループ保険（定期部分）（医療部分）と医療プラン・三大疾病保険・70歳満期定期保険が併用です。私（本人・配偶者・こども）は、申込日（告知日）現在、■申込日（告知日）現在の就業状態・健康状態は、記載の告知内容と相違がないことを確認しました。記載の告知内容および以■「重要事項説明（契約概要・注意喚起情報）」の内容を確認し、承知しました。下の事項について確認・承■個人情報の取扱いについて、説明資料等の記載内容を承知し、同意しました。知のうえ、この契約の加入■申し込み手続のご案内に記載されている「生命保険の新規ご加入、保険金・給付金の増額前にご確認（増額）を申し込みます。いただきたい事項【申し込み・告知・支払いに際してのご留意事項】」について確認し、承知しました。加入（増額）のお申し込み手続きにあたり、加入（増額）する申込者の告知内容が、申込日（告知日）現在の就業状態・健康状態として相違がないことを確認してください。告知内容が事実と相違する場合には、保険金・給付金をお支払いできないことがありますので、十分にご注意ください。死亡保険金受取人および指定代理請求者の指定・変更を含め申込内容についての効力は、記載の「効力発効日（加入・増額日）」から生じます。効力発効日（加入・増額日）より前に死亡保険金受取人・指定代理請求者の変更をされたい場合は、別途変更通知書の提出が必要ですので、団体窓口までご連絡ください。（必ず記載の「死亡保険金受取人について」および「指定代理請求者について」をご確認ください）円コース円コース円コース円コース円コース円コース円コース、２：子、３：父母、５：兄弟姉妹、６：祖父母、７：孫、９：その他、Ｃ：指定取消含む）について、リビング・ニーズ特約の指定代理請求者（７大疾病保障特約およびがん・上皮内新生物保障特約が付加されている場合は、その指定代理請求者を含む）は、指に記入がない場合は、現在登録された者を継続します。なお、現在欄に表示されている内容は前回の指定内容です。」のお取扱いについていて被保険者と同居し、または、被保険者と生計を一にしている被保険者の戸籍上の配偶者もしくは３親等内親族の方であることを要します。三大疾病保険（従来型）、三大疾病保険（Ⅱ型）、医療プラン、新グループ保険（医療部分：短期入院支援金）」のお取扱いについていて被保険者の①戸籍上の配偶者、②直系血族、③兄弟姉妹、④３親等内親族、または①〜④以外で被保険者と同居の方もしくは財産管理を行なっている方で保険金等を請求する適が認めた方であることを要します。＊＊＊＊＊＊＊＊＊トウショウ ハナコトウショウ タロウとを確認しました。■パンフレット等説明資料に記載された契約内容を承知し、意向に沿った申込内容であるこ500300500300加入しない♯通し番号Ⅱ 型＊＊＊2005003002005003002001.申込日・生年月日をご記入ください。2.加入している全保険（本人・配偶者・こども）について、 を で囲み押印してください。（4枚とも）※申込締切日までに提出がない場合は、加入内容に変更がないものとしてお取り扱いいたします。押印の必要はありません。申込欄の保険金額を○で囲んでください。2.「従来タイプ」に加入の方継続の場合は、保険金額を○で囲んでください。変更の場合は、協会へお申し出ください。加入しない全保険を脱退する方未加入者で今回も加入しない方１枚目が「提出用①」2枚目が「提出用②」3枚目が「所属控」4枚目が「本人控」です。35申込日申込日（告知日）をご記入ください。医療プラン・三大疾病保険・70歳満期定期保険申込欄医療プランは、希望の口数を○で囲んでください。〈三大疾病保険、70歳満期定期保険について〉1.「Ⅱ型」に加入の方、新規加入する方10押 印押印願います。（4枚とも）認印・スタンプ印でも可です。医療プラン受取人の指定 新規・変更の場合、番号で指定してください。「９」の場合のみカタカナで氏名を記入してください。三大疾病保険・70歳満期定期保険受取人の指定新規・変更の場合、番号で指定してください。「９」の場合のみ氏名（カタカナ）を記入してください。新グループ保険（医療部分：短期入院支援金）・医療プラン・三大疾病保険・70歳満期定期保険指定代理請求者の指定氏名（カタカナ）と番号で記入してください。の申込書記入例
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