123 5 10 ど も新グループ保険810加入しない♯ 11 人配偶者本人本人本人死亡保険金受取人・指定代理請求者欄配偶者配偶者配偶者９９指定代理請求者について保険死亡金19２ＣＣ1トZZVV1111115511（本こ１21 C24 84口口口口口口44加口口口口口口CCCCCC236円円CZ受取人について8384899091死亡保険死亡保険金受取人金受取人コードコード新規新規変更変更現在現在新規新規変更変更現在現在2335454648494948464596164165166死亡保険金受取人として９番を使用される場合死亡保険金受取人として９番を使用される場合は氏名を１名のみカタカナでご記入ください。は氏名を１名のみカタカナでご記入ください。1234446869性別70（該当箇所を○で囲んでください。）646550死亡保険金受取人氏名死亡保険金受取人氏名18018176778283666781死亡保険金受取人として９番を使用される場合は氏名を１名のみカタカナでご記入ください。指定代理請求者氏名指定代理請求者氏名195指定される場合には右記の続柄コードをご記入のう指定される場合には右記の続柄コードをご記入のうえ、必ず、氏名を1名のみカタカナでご記入ください。え、必ず、氏名を1名のみカタカナでご記入ください。196続 柄続 柄コードコード死亡保険死亡保険金受取人金受取人コードコード新規新規変更変更現在現在新規新規変更変更現在現在死亡保険金受取死亡保険金受取は氏名を１名のは氏名を１名の8498115指定され必ず、氏名死亡保死亡保トウショウ ジロウ２１０１０９１９100１200１100200本本人人配配偶偶者者5,0003,0003,000＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊ベストプラン、ベタープラン以外でお申し込みの場合は、申し込まれる金額を で囲んでください。既加入円コース円コース既加入10,00050,0005,0004,00025,0003,000区分被保険者氏名（カタカナでていねいにご記入ください。）◎商品共通のお取扱いについて○コードの意味 1：配偶者、2：子、3：父母、5：兄弟姉妹、7：法定相続人、9：個人指定○受取人を受取人コードで指定する場合・それぞれ被保険者死亡時の該当者とします。なお、該当者が複数の場合、保険金分割割合は均等とします。○継続加入者で新規・変更欄に記入がない場合・現在登録された者を継続します。なお、現在欄に表示されている内容は前回の指定内容です。○受取人氏名の記入がある場合、受取人コードの如何に関わらず受取人氏名の個人を指定します。●必ず裏面の「死亡保険金受取人について」をご確認ください。新グループ保険（定期部分）死亡保険金受取人氏名死亡保険金受取人として９番を使用される場合は氏名を１名のみカタカナでご記入ください。死亡保険金受取人コード新規変更現在新規変更現在＊＊５女53＊＊１男5127トウショウ トシオトウショウ ハナコトウショウ タロウ令和 年 月 日効力発効日（加入・増額日）令和 年 月 日１男３昭 ５平 年 月 日 ３昭 ５平 年 月 日 ５平 ６令 年 月 日 ５平 ６令 ＊＊＊ 30年 月 日 ５平 ６令 ＊＊＊ 年 月 日 ５平 ６令 ＊＊＊ 年 月 日 ５平 ６令 ＊＊＊ 年 月 日５女１男＊＊５女１男５女１男５女１男５女１男５女申込締切日4生年月日812既加入コース主契約の被保険者主契約の被保険者新グループ保険加入申込書兼告知団体定期保険、医療保障保険（団体型）、無配当団体医療保険、医療ン（無配当定期保険（Ⅱ型））、無配当特定疾病保障定期保険、無配当疾病保障定期保険（Ⅱ型）、無配当新・定期保険、無配当定期保険（Ⅱ加入しない♯加入しない♯加入しない♯加入しない♯加入しない♯加入しない♯死亡保険金受取人氏名XXXX本本人人配配偶偶者者既加入円コース円コース円コース円コース円コース円コース円コース新規変更現在341.パンフレットと一緒に配布されます下記「新グループ保険加入申込書兼告知書」にて、加入・更新手続き願います。2.記入例を参考に、必要事項を記入、押印のうえ、ご提出ください。4新グループ保険（医療部分）申込書記入方法上記申込形態の特徴・短期入院支援金のみの加入はできません。・入院給付金とセットでご加入ください。（医療部分：入院給付金）5,000（医療部分：短期入院支援金）25,000 新グループ保険申 込申 込新グループ保険（医療部分：入院給付金）三大疾病保険（ ）三大疾病保険（ ）Ⅱ型（医療部分：入院ベストプランベタープランB12715新グループ新グループ保険7070【本人】ベストプラン、ベタープランのいずれかを○で囲んでください。上記以外のプランで申し込みの場合は、申し込まれる金額・コースを で囲んでください。加入しない保険がある場合は を で囲んでください。【配偶者・こども】申込みのコースを◯で囲んでください。加入しない保険がある場合は を で囲んでください。既加入内容現在の加入内容が打ち出されています。新グループ保険加入しない加入しない付加しない加入しない1.申込印を押印してください。（4枚とも） 申込書の提出が無い場合は、自動更新となります。1.申込日、生年月日をご記入ください。2.申込みコース（本人・配偶者・こども）を全て で囲んでください。3.加入しない保険がある場合は、 を で囲んでください。4.受取人を変更する場合は、変更内容をご記入ください。5.申込印を押印してください。（4枚とも）明治安田生命保険相互会社 御中証券（事業所）番号所属コード所 属 名職員番号申込書の記入方法については、パンフレットP34〜35をご参照ください。◎裏面告知内容をご確認のうえ、お申し込みください。配偶者コース※新グループ保険（定期部分）に加入しないと、おすすめ その他の保険には加入できません。参照加入しない団体名一般財団法人 東京消防協申 込 欄新グループ保険（定期部分）申 込コースA1コースAコース◎共通のお取扱いについて○続柄コードの意味 １：配偶者○特定疾病保障定期保険（Ⅱ型を○指定代理請求者の新規・変更欄◎「70歳満期定期保険（従来型）○指定代理請求者は、請求時にお◎「70歳満期定期保険（Ⅱ型）、○指定代理請求者は、請求時にお定の有無を含め同一となります切な関係があると引受保険会社死亡保険金受取人コード新規変更現在新規変更現在5,003,005,003,005,003,005,003,005,003,005,003,00申込内容生年月日新規加入または加入内容を変更される場合は申込者（本人・配偶者・こども）全員の生年月日を必ずご記入ください。ご家族が新規加入する場合氏名をカタカナで記入。性別を◯、生年月日を記入してください。新グループ保険受取人の指定新規・変更する場合、番号で指定してください。「９」の場合のみカタカナで氏名を記入してください。「新グループ保険（医療部分：入院給付金）」は「新グループ保険（定期部分）」と同様に記入してください。こどもの死亡保険金受取人は保険料負担者（本人）です。同じ内容で継続加入する方新規加入する方加入内容を変更する方新グループ保険新グループ保険の加入手続き
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