ニューパル（損害保険）11555233912東消申込日は必ずご記入ください。ご署名をお願いします。505310他の医療保険契約・傷害保険契約（共済契約を含む）がある場合は「○」をつけ、1枚目裏面にご記入ください。135053所属名をご記入ください。所属に変更がある場合、所属コードを二重線で抹消し、新所属コードをご記入ください。ご捺印は2枚目までお願いします。○○○課0123456711201221680被保険者を追加する場合、氏名（カタカナ）・生年月日・年齢（令和5年1月1日現在）・性別・加入者との関係を全てご記入いただき、ご希望のプランに「○」をつけてください。告知欄の記入も必須です。別紙黄色い用紙にて質問内容を確認し、告知回答欄に「○」をつけてください。所属名をご記入ください。所属に変更がある場合、所属コードを二重線で抹消し、新所属コードをご記入ください。○○○課01234567471120前年同等条件プランを変更される場合は 印字された「○」を二重線で抹消し、ご希望のプランに「○」をしてください。一部の被保険者のみ脱退する場合、該当の被保険者氏名欄を全て二重線で抹消し、印字された「○」も二重線で抹消してください。 620220新規加入・保険金額増額の場合、 告知欄の記入が必須です。 別紙黄色い用紙にて質問内容を確認し、告知回答欄に「○」をつけてください。現在の加入有無に関係なく、加入しない場合は帳票に大きく「×」してください。1・2枚目→提出用3枚目→所属控4枚目→加入者控1・2枚目→提出用3枚目→所属控4枚目→加入者控申込日・告知欄を訂正する場合は必ず訂正印を1〜2枚目まで押印してください。トウシヨウ サブロウ123459,400トウショウ ハナコ44トウショウ ジロウ24トウショウ ハナコ448412345トウショウ タロウ東消 太郎947トウショウ タロウ1,4901,7703,0401,1801,3402,3706306801,2801,4901,7703,0401,1801,3402,370署名・押印不要8601,1401,7002,2508601,1401,7002,2501,1101,6402,1806909701,3401,8903206006201,1706409301,2201702202801,1101,6402,1806909701,3401,8906409301,2207,1907,880105■スーパー医療保険・がん保険■スーパー医療保険・がん保険Ⅲ プランの変更、被保険者の追加・脱退をされる場合Ⅳ 全員脱退をする場合および保険未加入の方でそのまま加入しない場合
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