ニューパル（損害保険）91東消申込日は必ずご記入ください。他の傷害保険契約がある場合は「○」をつけ、1枚目裏面にご記入ください。所属名をご記入ください。所属に変更がある場合、所属コードを二重線で抹消し、新所属コードをご記入ください。ご署名をお願いします。15310所属名をご記入ください。所属に変更がある場合、所属コードを二重線で抹消し、新所属コードをご記入ください。1〜3枚目→ご提出ください4枚目→所属控5枚目→加入者控署名・押印不要1〜3枚目→ご提出ください4枚目→所属控5枚目→加入者控オプションをご希望される場合は「 ○ 」をつけてください。前年同等条件プランを変更される場合は、印字された「 」を二重線で抹消し、ご希望のプランに「○」をしてください。一部の被保険者のみ脱退する場合、該当の被保険者氏名欄を全て二重線で抹消し、印字された「 」も二重線で抹消してください。被保険者を追加する場合は、氏名（カタカナ）・生年月日・年齢（令和5年1月1日現在）・性別・職業・加入者との関係を全てご記入し、ご希望のプランに「○」をつけてください。8,750現在の加入有無に関係なく、加入しない場合は帳票に大きく「×」してください。ゴルファー保険単独でも加入可能です。ご希望のプランに「 ○ 」をつけてください。2,382・会員本人のみ加入可能・長期療養補償保険単独でも加入可能。プラン変更の場合は、印字された「 」を二重線で抹消し、ご希望のプランに「○」をしてください。★告知回答欄・A→Bプランに変更する場合は告知が必要です。 別紙黄色い用紙にて質問内容を確認し、「告知回答欄」に「○」をつけてください。※質問2が「はい」の場合は疾病・症状欄にもご記入ください。・A1→A2、B1→B2に変更する場合、告知は不要です。申込日・告知欄を訂正する場合は必ず訂正印を1〜3枚目まで押印してください。48182332,33512,32511,1322,3357,705トウショウ ハナコシュフトウショウ ジロウ2612345501120トウショウ ナツコガクセイ1234545トウショウ タロウトウショウ タロウ東消 太郎4552475129１52○○○課01234567ご捺印は3枚目までお願いします。19○○○課01234567カイシャイン9,9905,370103■傷害総合保険・長期療養補償保険・ゴルファー保険■傷害総合保険・長期療養補償保険・ゴルファー保険Ⅲ プランの変更、被保険者の追加・脱退をされる場合Ⅳ 全員脱退をする場合および保険未加入の方でそのまま加入しない場合
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