ニューパル（損害保険）東消東消申込日は必ずご記入ください。ご署名をお願いします。氏名（カタカナ）・生年月日・年齢（令和5年1月1日現在）性別・職業・加入者との関係を全てご記入ください。他の傷害保険契約がある場合は「○」をつけ、1枚目裏面にご記入ください。申込日は必ずご記入ください。ご署名をお願いします。他の傷害保険契約がある場合は「○」をつけ、1枚目裏面にご記入ください。所属名をご記入ください。所属に変更がある場合、所属コードを二重線で抹消し、新所属コードをご記入ください。○○○課01234567ご捺印は3枚目までお願いします。50112047512新規に「長期療養補償プラン」にご加入の方は、必ず告知回答欄の記入が必須です。別紙黄色い用紙にて質問内容を確認し、告知回答欄に「○」をつけてください。※質問2が「はい」の場合は疾病・症状欄にもご記入ください。所属名をご記入ください。所属に変更がある場合、所属コードを二重線で抹消し、新所属コードをご記入ください。○○○課01234567ご捺印は3枚目までお願いします。1〜3枚目→ご提出ください4枚目→所属控5枚目→加入者控1〜3枚目→ご提出ください4枚目→所属控5枚目→加入者控ご希望のご加入プランに「○」をつけてください。オプションをご希望される場合は「○」をつけてください。・会員本人のみ加入可能・長期療養補償保険単独でも加入可能。ご希望のご加入プランに「○」をつけてください。前年同等条件加入プランに、「 」がついています。 →そのまま印字のプランをいかしてください。 （記入不要）ゴルファー保険単独でも加入可能。ご希望のプランに「○」をつけてください。10,600※傷害総合保険は告知不要です。（長期療養補償保険は必要です。）申込日・告知欄を訂正する場合は必ず訂正印を1〜3枚目まで押印してください。申込日・告知欄を訂正する場合は必ず訂正印を1〜3枚目まで押印してください。カイシャイン9１50112047512262,38212,982トウショウ ハナコシュフトウショウ ジロウ12345トウショウ ハナコシュフトウショウ ジロウ2612345トウショウ タロウトウショウ タロウ東消 太郎5245東消 太郎455248191823481823カイシャイン11,1502,33513,485102■傷害総合保険・長期療養補償保険・ゴルファー保険■傷害総合保険・長期療養補償保険・ゴルファー保険Ⅰ 新規加入される場合Ⅱ 前年同等条件で加入される場合ニューパル申込書記入例
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